Quali sono le anomalie elettriche del cuore?

Iil modello teorico di conduzione del cuore prevede la sequenza:

Nodo Seno Atriale (SA) ≫ Nodo Atrio Ventricolare (AV) ≫ Fascio di His ≫ rami del fascio.

Valutando le anomalie della conduzione, è bene osservare la derivazione II o V1, che mostra più chiaramente le onde P.

L’intervallo PR, invece, è il tempo impiegato dalla depolarizzazione per diffondersi dal nodo SA al muscolo ventricolare. Questo non dovrebbe essere maggiore di 0,20 s, ovvero 1 quadrato grande.

Preso da solo, il blocco cardiaco di primo grado non è un criterio diagnostico assoluto; può essere un segno di malattia coronarica, cardite reumatica acuta, tossicità da digossina o disturbo elettrolitico. Di solito, non richiede trattamento.

Blocco cardiaco di secondo grado

Nel blocco cardiaco di secondo grado si verifica l’assenza intermittente di complessi QRS, che indica un blocco da qualche parte tra il nodo AV e i ventricoli.

Se ne conoscono tre tipi:

• Fenomeno Mobitz tipo 2: ritmo regolare e intervallo PR abbastanza costante con QRS saltuariamente assente. In pratica, per ogni QRS, ci sono 2 o 3 onde p;
• Fenomeno Wenckebach (noto anche come Mobitz tipo 1): allungamento progressivo dell’intervallo PR seguito da un’assenza del QRS. Quindi, si sviluppa con un abbreviato intervallo PR e un normale QRS, per poi ricominciare. Il ciclo è di lunghezza variabile e l’intervallo R-R si accorcia all’allungamento dell’intervallo PR;
• Conduzione 2:1 e 3:1: ciclo normale seguito da un ciclo con QRS assente (2:1), oppure un ciclo normale seguito da due cicli in senza QRS (3:1).

La causa acuta può essere un infarto miocardico e la causa cronica una cardiopatia (CHD).

Il Mobitz tipo 2 e il Weckenbech non richiedono alcun trattamento specifico. Il blocco X:1 potrebbe richiedere un pacemaker (temporaneo o permanente), soprattutto con una lenta frequenza ventricolare.

Blocco cardiaco di terzo grado – blocco cardiaco completo

Il blocco cardiaco di terzo grado si verifica quando la contrazione atriale è normale, ma i battiti non vengono condotti ai ventricoli, che rimangono eccitati dal loro sistema interno di “pacemaker ectopico“.

La definizione di blocco cardiaco completo è:

• Onda P ~90/min (più onde P che complessi QRS);
• QRS ~36/min;
• Intervalli PR variabili;
• Nessuna relazione tra onda P e complessi QRS, anche se presenti entrambi. Il QRS è di forma anomala, a causa della diffusione anormale della conduzione nei ventricoli;
• Il QRS sarà generalmente ampio (~160 ms, rispetto a un massimo di 120 ms in un cuore normale, 4 quadratini anziché 3 quadratini);
• Deviazione dell’asse destro;
• Presenza di ritmi di fuga.

Linfarto miocardico può essere una causa acuta ma, spesso, transitoria.

Cause croniche comuni sono la fibrosi attorno al fascio di His e il blocco di branca di entrambi i rami.

Il blocco cardiaco di terzo grado indica sempre una malattia sottostante, più spesso la fibrosi dell’ischemia.

Il trattamento può prevedere un pacemaker temporaneo o permanente.

I pazienti con blocco AV possono essere emodinamicamente stabili; tuttavia, sussiste comunque l’urgenza di un pacemaker, perché la situazione può cambiare rapidamente e senza preavviso.

Se il numero di complessi atriali e ventricolari è uguale, si definisce dissociazione AV.

Blocco di branca

Il blocco di branca si manifesta con intervallo PR solitamente normale, ma con alterazione del tempo di depolarizzazione ai ventricoli e allungamento della durata del QRS.

Quindi, nel blocco di branca troviamo:

• Intervallo PR normale;
• Durata QRS allungata (maggiore di 120 ms – >3 quadratini).

Nel blocco di branca, i complessi QRS hanno spesso forme distintive, differenziandosi da altre cause che possono allargare i complessi QRS.

Blocco di branca destra (BBD)

In molte persone, non causa anomalie dell’ECG e, spesso, indica una cardiopatia del lato destro.

In un cuore normale, la depolarizzazione del setto avviene da destra a sinistra. Nel RBBB, poiché il RBB è bloccato, il ventricolo destro non si depolarizza contemporaneamente al sinistro. Quindi, la depolarizzazione del ventricolo sinistro continua normalmente, producendo un’onda R e un’onda S normali. Tuttavia, in seguito, il ventricolo destro si depolarizza e causa una seconda onda R (R1), creando un pattern distintivo sull’ECG:

• V1 – crea un QRS a forma di “M” – perché l’onda R è positiva, S è negativa (e anche R1 è positiva). Tale contesto è noto come schema “RSR”: onda in su (“R”), poi una in giù (“S”), poi un’altra in su (“R”);
• V6: crea un QRS a forma di “W”, perché l’onda R è negativa e S è positiva (e anche R1 è negativa).

I complessi QRS sono, maggiori di 120 ms.

L’asse di qualsiasi BBB può essere normale.

Non esiste un trattamento specifico e può essere causato da un difetto del setto atriale.

Blocco di branca sinistra (BBS)

Di solito, indica una cardiopatia del lato sinistro, ma può indicare anche un infarto miocardico acuto (se è di nuova insorgenza).

Il segno QRS e la fisiologia alla base del LBBB sono l’opposto di quelli del RBBB, anche se i segni non sono sempre così evidenti:

RBBB – potrebbe comparire solo la “M” nella derivazione V1;
LBBB – potrebbe comparire solo la “M” nella derivazione V6.

Le cause potrebbero essere:

• una malattia ischemica: se il paziente ha avuto un recente dolore al petto, è probabile che il LBBB indichi un infarto miocardico e, quindi, si dovrebbe prendere in considerazione la trombolisi;
• Stenosi aortica: se il paziente è asintomatico, non è necessario alcun trattamento.

Blocco bifascicolare

Si riferisce a qualsiasi situazione nella quale si bloccano due su tre fascicoli principali del sistema His/Purkinje.

I tre fascicoli sono: fascicolo destro, fascicolo anteriore sinistro e fascicolo posteriore sinistro. (uno a destra e due a sinistra).

Di solito, si riferisce a RBBB con blocco fascicolare anteriore sinistro (LAFB, a volte chiamato LAH – emiblocco anteriore sinistro) o blocco fascicolare posteriore sinistro (LPFB, a volte chiamato LPH – emiblocco posteriore sinistro).

Alcuni considerano LBBB un blocco bifascicolare perché, tecnicamente, LBBB si verifica sopra la biforcazione di LAF e LFP; quindi, entrambi sono bloccati.

• Il blocco bifascicolare in un paziente con infarto miocardico acuto necessita di un pacemaker di emergenza.
• Il blocco bifascicolare con RBBB e LAH è una condizione stabile, che può rimanere invariata per anni.
• Il blocco bifascicolare con RBBB e LPH potrebbe richiedere una terapia con pacemaker.

Sia LPH che LAH possono causare deviazione dell’asse sinistro.

Anomalie del ritmo

I ritmi possono avere origine in 3 punti del cuore: il nodo SA, la regione attorno al nodo AV (noto come ritmo nodale o giunzionale) o il muscolo ventricolare.

Ritmo sinusale

Il ritmo del cuore è normalmente controllato dal nodo SA.

Tuttavia, è possibile avere:

Il modo per sapere se è “sinusale” o meno è osservare la presenza di:

• un’onda P per QRS;
• un intervallo PR costante.

Ritmi sopraventricolari

Si tratta di qualsiasi ritmo che origina al di fuori dei ventricoli e si diffonde ai ventricoli in modo normale, tramite il fascio di His e le branche del fascio sinistro e destro. Quindi, il ritmo sinusale è un ritmo sopraventricolare, come lo è il ritmo giunzionale.

Questi produrranno:

• Complessi QRS normali – la parte del cuore che produce il QRS non si trova nei ventricoli, quindi, la conduzione passerà normalmente attraverso i ventricoli, indipendentemente dal fatto che la parte del cuore che produce il QRS sia il nodo SA, la regione giunzionale o il muscolo atriale;
  • A meno che! – non ci sia anche una BBB destra o sinistra, nel qual caso il QRS potrebbe essere ampio.

Ritmi ventricolari – le bradicardie

La diffusione della carica elettrica è anomala, con QRS anomalo. E’ anomala anche la ripolarizzazione e, quindi, l’onda T assume una forma anomala.

I complessi QRS sono più larghi.

Fuga atriale

E’ un ritmo sopraventricolare che si verifica quando non si è verificata la normale depolarizzazione del nodo SA e una parte dell’atrio inizia la depolarizzazione.

Sull’ECG si può osservare con:

• Onda P anomala, perché l’eccitazione è iniziata lontano dal nodo SA;
• QRS normale;
• Battiti normali dopo quello anomale.

Fuga giunzionale

• Nessuna onda P;
• QRS normale;
• Frequenza leggermente più lenta (~75 bpm max).

Fuga ventricolare

Si osserva più comunemente nel blocco cardiaco completo, anche se può verificarsi come caso isolato.

Non c’è onda prima della fuga, perché è il risultato della mancata attivazione del nodo SA (e anche la fuga giunzionale non si attiva) e non di un blocco di fascio. In questo tipo di fuga, il ritmo normale viene ripristinato dopo, mentre, nel blocco di branca, il ritmo normale non viene ripristinato.

Ritmo idioventricolare accelerato

Normalmente, il ritmo ventricolare è più lento di quello del nodo SV. Tuttavia, in questo caso particolare, il ritmo è di circa 75 bpm, ma viene generato dai ventricoli.

E’ spesso benigno e non richiede trattamento; tuttavia, può associarsi a infarto miocardico.

Non va confuso con la tachicardia ventricolare, che richiede una frequenza cardiaca superiore a 120 bpm.

I complessi QRS sono dilatati, così come onde T anomale.

Extrasistole

Hanno lo stesso aspetto dei corrispondenti battiti di fuga, tranne per il fatto che, laddove un battito di fuga si verifichi più tardi del previsto, anche l’extrasistole si verifica in anticipo.

• Extrasistole giunzionale: onda P assente o fuori posto, perché la depolarizzazione viaggia verso gli atri e i ventricoli, non solo lontano dagli atri e verso i ventricoli come un battito normale. QRS normale;
• Extrasistole atriale: QRS normale, battito dall’aspetto normale, a parte il fatto che si verifica prima del previsto.

Tachicardie

Sono il risultato di focolai negli atri o nella regione giunzionale (nodo AV), che si depolarizzano rapidamente. Per identificare l’origine della tachicardia, bisogna guardare l’onda P.

Quando le tachicardie si verificano in modo intermittente, vengono chiamate “parossistiche”.

Tachicardia sopraventricolare

Tachicardia atriale

• Gli atri si depolarizzano >150 bpm;
• Onde P sovrapposte all’onda T del battito precedente;
• I complessi QRS hanno la forma normale;
• Il nodo AV non può condurre più velocemente di 200 bpm. Se la frequenza di depolarizzazione atriale è più veloce, si verifica un blocco atrioventricolare, in cui ci sono alcune onde P non seguite da complessi QRS.
• Differenziazione dal blocco cardiaco di 2° grado:
  • Nel blocco cardiaco di 1° e 2° grado, il ritmo è approssimativamente sinusale;
  • Nella tachicardia atriale, il ritmo è veloce.

Flutter atriale

• Frequenza >250 bpm;
• Nessuna linea piatta tra le onde P (‘onde P a dente di sega’);
• Il nodo AV non può trasmettere ritmi superiori a 125 bpm. Quindi, con una frequenza atriale di 250, la frequenza ventricolare sarà 125 e sarà presente un blocco 2:1. Se la frequenza ventricolare è 100 e la frequenza atriale 300, si tratta di un blocco 3:1;
• Le onde P possono essere difficili da distinguere dalle onde T; tuttavia, le P perché si verificano regolarmente.

Tachicardia giunzionale (nodale)

• Dovuta a un’area attorno al nodo AV che causa depolarizzazione, si traduce in onde P molto vicine al QRS o nessuna onda P visibile.
• Il QRS è normale perché, come tutte le aritmie sopraventricolari, i ventricoli sono ancora attivati ​​nel modo normale.
• Non ci sono onde P, ma un QRS normale e regolare.

Queste sono solitamente dovuti a piccoli circuiti di rientro attorno al nodo AV e sono talvolta chiamati tachicardie da rientro nodale atrioventricolare (AVNRE).

Pressione del seno carotideo

Applicando pressione al seno carotideo puoi stimolare i nodi AV e SA grazie alla stimolazione vagale. Ciò ridurrà la frequenza di scarica del nodo SA e aumenterà il tempo di conduzione attraverso il nodo AV. Quindi, applicando pressione al seno carotideo, è possibie:

• Ridurre la frequenza di alcune aritmie;
• Arrestare completamente alcune aritmie.
• NON AVRÀ NESSUN EFFETTO SULLE TACHICARDIE VENTRICOLARI; quindi, può aiutarti a differenziare dalle SVT (tachicardie sopraventricolari).

Applicando la pressione si riduce la frequenza dei complessi QRS e si consente all’aritmia atriale sottostante di diventare più visibile.

Tachicardia ventricolare

Sono causate da un foci nei ventricoli che scarica ad alta frequenza. Ciò causa una distribuzione anomala della carica attraverso i ventricoli, con conseguenti complessi QRS ampi e anomali.

• QRS ampio;
• Onde T difficili da identificare;
• Nessuna onda P;
• QRS regolare (~200 bpm);
• Ricorda lo stato clinico del paziente: se ha appena avuto un infarto miocardico, è molto probabile che si tratti di VT;
• Un’incidenza isolata di tachicardia a complessi ampi è più difficile da differenziare:
  • Cerca molto attentamente le onde P (presenti solo nella BBB, non nella VT);
  • Confronta la tachicardia con il ritmo normale del paziente (se possibile): se il QRS ha la stessa forma in entrambi, allora è BBB con tachicardia sopraventricolare;
  • Se il QRS è >160 ms (4 quadratini piccoli), allora è molto probabile che sia ventricolare;
  • La deviazione assiale sinistra normalmente significa di origine ventricolare;
  • Se i QRS sono irregolari, è molto probabile che si tratti di FA con BBB.

Fibrillazione

Avviene quando le singole fibre muscolari si contraggono spontaneamente. Finora, tutti i ritmi che abbiamo esaminato hanno coinvolto una contrazione muscolare sincrona.

Fibrillazione atriale

• Nessuna onda P, solo una linea di base irregolare;
• QRS irregolare, tra 75-190 bpm;
• QRS di forma normale, perché la conduzione attraverso il nodo AV è normale;
• In V1 la traccia assomiglia al flutter atriale;
• Onde T normali.

Fibrillazione ventricolare

• Nessun pattern discernibile: niente QRS, niente P, niente T;
• E’ molto probabile che il paziente perda conoscenza;
• Il paziente ha bisogno di una defibrillazione urgente.

Sindrome di Wolff-Parkinson-White (sindrome di WPW)

Nel cuore normale, l’unica via dagli atri ai ventricoli è attraverso il fascio AV. Tuttavia, in alcuni individui esiste una via accessoria che si trova sul lato sinistro del’organo. Non è ritardata dal nodo AV e si verifica una pre-eccitazione dei ventricoli.

• La via accessoria è nota come fascio di Kent;
• L’incidenza della sindrome di WPW è compresa tra l’1 e il 3% della popolazione generale (cioè molto alta!);
• La stragrande maggioranza dei pazienti sarà asintomatica, ma c’è un rischio di morte improvvisa. Ciò si verifica in circa lo 0,6% di coloro che soffrono di WPW;
• Questa morte improvvisa può verificarsi quando c’è tachicardia parossistica. In tal caso, il segnale dagli atri viaggia attraverso la via accessoria, quindi risale il fascio di His e torna negli atri. Questo loop di depolarizzazione viene anche chiamato circuito di rientro.

Risultati in un individuo asintomatico:

• Ritmo sinusale;
• Deviazione assiale destra;
• Intervallo PR breve;
• Complesso QRS breve;
• Onda delta: si tratta di un breve tratto ascendente che si verifica appena prima del QRS. In pratica, il tratto ascendente dell’onda R sembra leggermente flesso: inizia con un gradiente basso e poi aumenta fino al normale;

Risultati durante la tachicardia di rientro:

• Nessuna onda P;
• tachicardia;
• Spesso indistinguibile da altre forme di SVT sull’ECG acuto.

Pacemakers

Quando è presente un pacemaker artificiale:

• Potrebbero esserci onde P occasionali, non correlate al QRS;
• Il QRS è preceduto da un picco, che è lo stimolo del pacemaker.
• I complessi QRS sono ampi, perché i pacemaker, di solito, stimolano il ventricolo destro e, quindi, la depolarizzazione è di origine ventricolare.

Onde Q: mostrano la diffusione della depolarizzazione dei ventricoli che viaggiano sul piano orizzontale, quindi, spesso, non sono presenti, perché la carica viaggia equamente in entrambe le direzioni e si annulla complessivamente. La derivazione III è buona per osservare le onde Q e, spesso, sono normalmente presenti.

Quando sono presenti onde Q patologiche (essenzialmente, grandi onde Q), si tratta di un segno che parte del tessuto cardiaco è morto, perché non sta più “annullando” il lato opposto del cuore.

Battiti ectopici

Un “ectopico” è un evento inaspettato che si verifica fuori sequenza. Gli ectopici atriali e ventricolari si verificano quando le onde P (atriali) o i complessi QRS (ventricolari) si manifestano fuori sincrono con il resto dell’ECG. Sono, in genere, eventi isolati e possono verificarsi da una volta ogni pochi secondi (o meno) a molto occasionalmente.

Ectopici atriali

• Spesso definito Complesso Atriale Prematuro (PAC);
• Un’onda P anomala, seguita da un QRS normale. Spesso non è visibile alcuna onda P poiché è nascosta nell’onda T precedente;
• Risultato di uno stimolo pacemaker anomalo da qualche parte negli atri;
• Benigno;
• Spesso sintomatico;
• Il polso può essere irregolarmente irregolare (imitando la FA);
• Associato a:

Ectopie ventricolari

• A volte chiamati VEB (battiti ectopici ventricolari);
• Il complesso QRS anomalo risulta più largo, perché la conduzione non segue i percorsi normali;
• Il polso può essere irregolare (imitando la FA);
• Comune con l’avanzare dell’età;
• Solitamente benigno;
• Può predisporre alla TV (più di 4 VEBS consecutivi sono considerati una “serie” di TV);
• Solitamente asintomatico;
• Solitamente non richiede alcun trattamento.